安顺市人民医院医疗安全核心制度
目 录
1、首诊负责制
2、三级医疗查房制度
3、分级护理制度
4、疑难、危重病历讨论制度
5、会诊制度
6、危重患者抢救制度
7、手术分级管理制度
8、术前讨论制度
9、死亡病历讨论制度
10、查对制度
11、病历书写基本规范管理制度
12、值班与交接班制度
13、医患沟通制度
14、危急值报告制度
15、手术安全核查制度
16、临床用血制度
17、医疗安全不良事件非惩罚性报告制度
首诊负责制度
所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊领导或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。
所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。
（一）门、急诊医师
1、凡来医院就诊的患者，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。
2、首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。
3、首诊医师若发现患者所患疾病不属本专业范畴、患者所患疾病具有多科情况或病情较为复杂需要多科会诊时，首诊医师要对患者进行必要的检查，提出初步诊断、处理意见，建议患者转相关科室诊治并做好病历记录。
4、患者病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断，由诊治医师建议患者就诊上一级医师或住院治疗，并做好有关病历记录。
5、急、危、重或疑难首诊患者，应立即组织抢救，待病情稳定后再护送入病房；危重患者如非本科范畴，首诊医师应首先对患者进行抢救以维持基本生命体征，并马上通知有关科室值班医师前来协助；对需立即手术治疗的患者应及时手术，首诊医师应向病房主管医师或手术医师交班并书写好有关记录。
6、遇重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者，首诊医师在积极抢救患者的同时，应立即报告科主任和医务科。
7、对需要转院的首诊患者，应向患者及监护人（家属）解释清楚，待病情稳定后与接收医院联系好才可办理转院手续。
（二）病房医师
1、对于新入院患者，医师应在2小时内进行检查并作出初步处理；急、危、重患者，应立即接诊，并报告上级医师。
2、上班时间入院的患者，由管床的主管医师接诊、采集病史，进行体格检查和必要的辅助检查，提出初步诊断意见及诊治措施；下班后入院的患者，上述工作由值班医师进行，并及时书写首次病程记录；双休日、节假日入院的患者，接诊、首次病程记录及入院记录的书写工作由值班医师完成。
3、住院患者病情出现变化或检查结果出现异常急需处理时，由首先发现或接触患者的医师进行处理并及时报告主管医师或上级医师，任何情况下均要做好危重患者的交接班工作（包括有关病程记录）。
（三）如因推诿患者或不按规定进行交接班而延误患者的诊断治疗，或导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。
三级医疗查房制度
（一）三级医疗查房定义
三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师(副主任医师)按本级职责，分层次对住院患者进行查房。三级医疗查房亦泛指主管医师、上级医师、科主任三个层次的查房。主管医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医师；上级医师包括主治医师(含总住院医师)、副主任医师和主任医师；科主任指科室行政主任(负责人)。无上级医师层次时，主管医师是住院医师或主治医师的，科主任必须分别按上级医师职责和本级职责查房；主管医师是副主任医师或主任医师的，科主任只按本级职责查房。
（二）查房内容及要点：
1、了解患者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的技诊检查和化验检查结果。
2、了解住院患者的症状以及体征变化，以及患者的思想、社会、家庭和生活情况。
3、全面分析病情，做好鉴别诊断；提出诊断，提高诊断符合率。
a.制定治疗计划和方案，提高治愈率。
b.查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散。
c.通过查房，提高各级医师的业务水平及能力。
（1）一般患者查房
住院期间，主管医师每天至少查房一次，上级医师每3天至少查房一次。如出现临时病情变化、检查结果明显异常或治疗措施需调整更改时，正班时间由主管医师或上级医师处置，主管医师或上级医师不在位或非正班时间，由值班医师处置。
（2）急危重患者查房
患者入院，由值班医师立即接诊，并酌情逐级报告。上级医师应依病情查房，需抢救的立即查房；经接诊医师处理后，病情稳定的可酌情择时查房，原则上不超过12小时。住院期间，主管医师和上级医师应依病情变化随时查房。
（3）疑难患者查房
患者入院后，危重疑难患者必要时随时组织科内或院内会诊。
(4)手术及有创检查、治疗前后患者查房
手术及有创检查、治疗前，主管医师和上级医师必须查房。手术及有创检查、治疗后，主管医师和上级医师应立即查房(如遇接台手术、检查、治疗时酌情后延)，术后每天查房一次，连续三天(含当日)，平稳后，按一般患者要求查房；有特殊情况的按急危重患者要求查房。
（5）更换主管医师查房
更换主管医师时，交接班医师应同时查房交接班。
（6）转出前、转入后查房
患者转科前主管医师和上级医师必须查房。转入后按新入院患者要求查房。
（7）出院前查房
患者出院前，主管医师和上级医师必须查房。
（三）各级医师查房要点、职责和程序：
1、住院医师：
1.1对新入院患者2小时内完成检诊并给予治疗，在6小时内报告主治医师或上级医师。24小时内完成病历。
1.2对所管患者每日上午10点前查房一次，下午对重患者、新入院患者重点查房一次，节假日至少查房一次。
1.3查房时重点了解患者住院期间病情变化，各项检查结果，各种治疗的效果，药物的疗效以及不良反应。并要关心和了解患者的思想、生活及要求。
1.4根据病情随时巡视重患者、危重患者、新入院患者、当日手术患者，及时发现病情变化，报告上级医师，并作好病情记录。
1.5督促各项治疗措施的落实以及检查结果的收集。
1.6作好上级医师查房前准备，如病历资料收集、分析整理等，以便上级医师查阅。
1.7总住院医师要带领值班医师、实习生对重患者晚间查房一次。
1.8值班医师要在接班后中午、晚上对本科患者全部巡视一次，对重患者、抢救患者、手术后患者重点巡视，发现问题及时处理并及时向上级汇报。
1.9上级医师查房记录要在24小时内完成。记录上级医师对病史的补充、体查的新发现或纠正的体征，对病情的分析、诊断和处理意见等。
2、主治医师：
2.1对新入院的患者在48小时内完成检诊，提出诊断和治疗意见。
2.2对所管患者每日查房一次，对危重、抢救患者、特殊患者如诊断不清和治疗效果不佳的患者要重点查，并向上级医师提出疑难问题。
2.3作好下级医师的带教工作，加强下级医师基本功训练，纠正下级医师在查房中的缺陷和不足，并教以正确的操作规范。
2.4查房记录每周两次，由住院医师记录，对下级医师书写的病历、病程记录要对实质性内容审阅修改，修改在查房后48小时内完成。
2.5作好上级医师查房前准备，提出要解决的问题并作好上级医师指示的督促落实工作。
2.6查患者的住院时间，缩短平均住院日，提高病床使用率和周转率。
2.7查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散。
3、正（副主任）医师：
3.1正（副主任）医师查房主要是解决下级医师不能解决的疑难、危重、抢救患者的诊治问题，并能体现当前国内外最新医疗动态的进展。
3.2每周查房1-2次，每次一般不超过3例患者，管病房的副主任医师每周要全面巡视所有患者2次，发现问题随时处理。
3.3对下级医师书写的查房记录要在72小时内审阅修改并签名确认。
3.4查诊断的正确性，抓鉴别诊断，提高诊断符合率。
3.5查治疗、用药、检查的合理性（尤其是抗生素的合理使用），检查医嘱的执行情况，提高治愈率。
3.6查患者的住院时间，对超过科室平均住院日的患者查原因，提高病床使用率和周转率。
3.7查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散。
3.8指导和纠正下级医师在查房、体格检查、诊断、治疗中的缺陷和不足。
3.9查病历书写质量，对病历、医嘱、病程记录中的问题给予纠正和指导。
3.10查医疗安全和护理措施是否落实。
3.11查房后进行讨论，有意识进行带教，多提问题，培养下级医师的临床思维和处理复杂问题的能力，向下级医师介绍相关专业的新进展。
4、科主任：
根据医院的有关规定，科主任全面负责科室的医疗、科研、教学、预防及行政管理工作，是科室医疗质量和医疗安全的责任人。因此，科主任要合理地安排好本科室各级医师的临床查房，并经常督促、检查该项工作的执行情况。科主任的临床查房面向全科室，属于科室的大查房。
4.1全科大查房原则上每周1～2次，科室的全部医师必须参加。科主任若非本专业的学科带头人，可由资深主任或终身主任协助科主任进行查房。科主任查房时，要检查一周来科室医疗计划的执行情况和医疗质量状态，掌握和评估下级医师的工作能力，并制定科室下一周的医疗工作安排。
4.2查房中对复杂、疑难、危重的病例应进行讨论以确定诊疗方案，科主任要善于听取不同的意见，从中发现有价值的信息，并能给予下级医师在诊断和治疗上正确的指导。
4.3结合重点查房的病例归纳成一个专题，进行启发性教学，并能体现出该学科的最新进展。
4.4对于全科大查房中确定的医疗方案，不论哪一级医师均不允许擅自篡改。科主任应经常检查原定的医疗计划实施的状况和效果，发现有医疗安全隐患时要及时处理。
4.5如科主任查房时对诊疗方案无法取得统一的意见，医疗方案最后由科主任确定，其它医师必须执行。如有异议，可向医务科申诉，由医务科负责组织医院学术委员会的专家进行仲裁。
4.6科主任应在查房之前熟悉患者的病情，并进行必要的准备。查房在时间分配上应包含“床边查房”和“集中讨论”两个时段。“床边查房”时要灵活处理好患者知情同意权以及实施保护性医疗的矛盾。
4.7科主任查房在内容的安排上应包含解决医疗问题、督查科室工作和进行启发性教学等三部分。督查科室工作主要是针对科室有关医疗效率指标和质量指标进行监控。
4.8科主任查房的一般过程包括汇报病情、提出问题、察看患者、互动讨论、制定方案、传递信息、指导学习、督查工作等方面。
4.9科主任查房后应及时审核要签名确认的有关医疗记录。
4.10正（副）主任医师是在科主任的领导下工作，其工作范围和承担的职责由科主任统筹安排。因此，正（副）主任医师在工作上是对科主任负责，其临床查房的职责和程序应有别于科主任。正（副）主任医师（资深主任或终身主任除外）的临床查房面对其分管的患者，属分组查房。同级正（副）主任医师不应分管同组患者，以免造成责权不清、下级医师无所适从。
分级护理制度
――中华人民共和国卫生行业标准
分级依据
1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
3、符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
4、符合以下情况，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
疑难、危重病例讨论制度
（一）对疑难患者
1、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。
2、全科(大内科、大外科)每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由大科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前主管医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由二线值班医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
（二）对危重患者
1、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2、在每日下午交接班前，主管医师向科主任及上级主管医师汇报病情并讨论治疗方案，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。
3、交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。
4、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
会诊制度
会诊是指住院患者遇到疑难问题需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗的医疗活动。为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，医院根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的相关规定，制定本制度。
（一）院内科间会诊：经本科室副主任医师以上诊疗后，认为确属疑难问题需邀请其它科室会诊的，由主管医师书写会诊申请单，经本科主治或以上级别医师签名同意后发出邀请。应邀科室医师应在收到会诊单起48小时内完成会诊并书写会诊记录，如需专科仪器检查的非危重抢救患者，可到有关专科检查治疗。
（二）院内大会诊：经科内病例讨论后仍不能解决的疑难病例或病情复杂需要多科会诊者，由科主任签字同意，并确定会诊时间、会诊地点后向相关科室发出会诊邀请。会诊由申请科室的主任主持，特殊病例医务科可派人参加。
（三）院外会诊：经科内病例讨论或院内大会诊仍不能解决的疑难病例、特殊传染病等如病情需要，可由科主任提出申请院外会诊。凡院外会诊邀请书应当有科主任签名（急诊会诊应有当班最高级别医师签名），经医务科同意确认后发出。提出院外会诊申请前，主管医师必须向患方告知会诊的必要性和费用问题，在患方签字同意的情况下发出邀请；如病情确需邀请院外会诊而患方不同意者，亦必须做好患方签字工作并在病程记录上记载。外院专家来院会诊时应有主管医师陪同，病情需要者可与院外专家一起进行病例讨论，会诊后应有会诊记录。院外专家来院会诊费、交通费由患方承担。
（四）急诊会诊：凡属于危重患者抢救范围的患者可列入急会诊，急诊会诊可通过电话紧急邀请，被邀请的会诊科室必须于接到会诊邀请后10分钟内到达，会诊结束后须及时书写会诊记录。邀请科室必须严格掌握急会诊指征，不得滥发急诊会诊单。
（五）会诊申请单的书写：必须简要注明患者的病情及诊疗情况、初步诊断意见、申请会诊的理由和目的，相关医师签名。
（六）会诊意见记录：凡会诊后，会诊医师必须书写会诊意见。书写内容严格遵守《病历书写规范》要求。
对所有请会诊的患者，主管医师要详细做好会诊前的准备工作，会诊时要详细报告病史，并负责会诊记录。会诊后，要整理会诊意见，进行小结，并参照会诊意见，拟订医嘱，认真组织实施。
（七）会诊医师资格：凡院内会诊医师必须由本院具有主治或以上级别医师进行。急诊会诊可由住院总或二线值班医师执行。外出会诊医师原则上应具备副高职称以上，特殊情况下可由高年资主治医师进行。
（八）医师外出会诊：凡院外请会诊，必须要有书面邀请函，医务科在收到邀请后通知相关科室统一安排，科室应在不影响正常工作的情况下安排医师外出会诊。具体操作流程如下：
1、应邀医师收到医务科（电话或传真）通知后，到医务科领取外出会诊派遣单；
2、填好基本信息的《外出会诊派遣单》及《外出会诊信息反馈表》由医务科盖章；会诊医师会诊结束后将完善的《外出会诊信息反馈表》交回医务科；
医师外出会诊如违反《执业医师法》有关规定的，按照医院相关规定处理；
（九）本院一切医疗器材未经批准，不得私自带出院外会诊使用。
危重患者抢救制度
（一）临床抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。
（二）参加抢救的人员必须坚守岗位、听从指挥。医师未到位前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师汇报。
（三）严密观察病情变化，详细做好抢救记录。对病情复杂、疑难病例应及时组织会诊、讨论。
（四）严格执行交接班制度和查对制度，对病情、抢救经过及各种用药要详细交代，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
（五）抢救器械和药品专人保管，使用后及时清理、消毒、补充。
（六）及时向患者家属讲明病情，履行告知义务。
手术分级管理制度
为了加强医院医疗质量管理，促进医院管理走向规范化、标准化、制度化，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故，根据医院具体情况，特制定本手术分级管理制度，其实施总则如下：
（一）实行科主任负责制，各科手术分级标准的制定及有权进行手术的医师级别的界定由科主任确认，报送医务科备案、备查。
（二）履行手术通知签名制度，手术通知单必须经科主任签名后方能生效。如果科主任出差，应委托其他副主任医师以上人员代审批，并在医务科的科主任外出登记本上注明。急诊手术由二线以上值班医师审签。若值班医师不具备该级手术资格时，须报告科主任。
（三）该手术分级标准是指通常状态下的原则性要求。由于是否胜任某级别手术与医师所受的训练密切相关，故各科在安排手术时，科主任有权根据个人的受培训情况做出调整。在上级医师的指导下，下级医师可越级进行部分手术。
（四）术前谈话及签署手术知情同意书须由主治或以上级别医师进行。患者病情较重或手术难度较大者，主刀者须参加术前谈话，并做好相关记录。
（五）遇重大疑难手术须征得患者本人或其监护人（家属）的同意，必须报告医务科，经医务科报告分管副院长批准后，才能签署有关手术知情同意书，施行手术。
（六）凡新开展的手术，须征得患者本人或其监护人（家属）的同意，术前必须报科教科、医务科，经院内相关学术委员会论证报医院批准、市卫生局备案后，才能签署有关手术知情同意书施行手术。
（七）在门诊上班的医师原则上不参加病区手术，确有专业特长的专家，必要时可根据需要由科主任安排手术。
（八）请外院医师来医院参加手术须经医务科向分管院长汇报同意，本院医师受邀请外出手术，须经科主任同意，报医务科批准。
（九）手术分级管理制度是医院的内部管理规定，不具备法律或法规上的约束力。
术前讨论制度
（一）由科主任主持，对拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
（二）除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区进行，由各病区主任或病房组长主持。
（三）术前讨论时，主管医师应事先准备好有关临床资料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
（四）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。
（五）科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。
（六）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。
死亡病例讨论制度
死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全体医护人员必须参加。
讨论应涉及：患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。
讨论记录由主管医师书写，另立专页并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等。
死亡讨论记录需有主治医师或以上医师审核签名。
查对制度
（一）临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射；处置后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神、放射性药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二）手术室
1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药剂科
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）输血科
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血的医务人员共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（五）检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、床号、姓名。
（六）病理科
1、收集标本时，查对科别、床号或单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对科别、床号或单位。
（七）影像科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
（八）理疗科
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（九）供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（十）特殊检查科
（心电图、脑电图、超声波、同位素室等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
病历书写基本规范管理制度
（一）病历按照规定的要求书写，应当客观、真实、准确、及时和完整。
（二）病历一律用蓝黑墨水的钢笔书写，不得使用纯蓝墨水（电脑打印时另见电子病历管理规范）。
（三）病历书写应当使用中文（其它文字书写的只能作附属件）和医学术语，书写整洁清楚，语句通顺，层次分明，逻辑合理，术语确切，重点突出，不得涂改，修改时应用书写时的笔墨双线划在删除或错处，即修改处应保留原文清晰可辨。
（四）各项记录必须有完整日期、时间（使用24小时制），按“年、月、日、时、分”方式书写。
（五）各种症状和体征用医学术语记录，对患者提及的既往疾病名称应加“”号，疾病诊断及手术名称采用全国高等医药院校统一教材中的名称或中华医学杂志上常见的、并尽量符合“国际疾病分类（ICD）”的要求书写。药名一律用中文书写，不能用代替性符号或缩写（度量衡单位例外，如剂量国际单位例外）。
（六）使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
（七）各种记录结束时应签全名并清楚易认，上级医师的审核签名在左侧，可用斜线相隔；电脑打印的病历各署名应加上相应的亲笔签名。
（八）出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应当注明修改日期并签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：
1、实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字以示负责，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（供教学资料使用，可不归档保存）。
2、主治医师应及时审阅研修医师和住院医师书写的各项记录，修改、补充一律用红钢笔，每页修改3处以上或字迹潦草的应令其重抄后才签名（原件在上级医师签名认可后无需保留；被授权的研修医师可以修改和签署培训住院医师和实习医师书写的有关记录；未取得医师资格证的培训住院医师不能签署实习医师书写的有关记录）。
3、入院记录、病程首记、申请会诊单、转科记录、抢救或死亡记录，出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上的医师签名。
4、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，对与己有关的查房或手术记录亲自修改签名以示负责。
5、上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文件。
（九）住院医师应在患者入院后24小时内完成住院志，不能以实习医师在实习期间书写的完整病历代替；未取得医师资格证的培训医师书写的住院志(含表格病历和电子病历)必需同时有合法的责任医师签署才能归档。
（十）对新入院的急、危重患者，要求及时书写首次病程记录，待抢救后病情稳定后6小时内据实完成住院病历，并加以注明。
（十一 ）入院不足24小时出院（或死亡）的患者不能随意取消住院号（未产生任何诊疗费用的例外），可不必书写入院记录，但应详细书写24小时入出院（死亡）记录，死亡者必须作死亡病例讨论记录。患者未办入院手续在送病房途中或病房或手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，患者当门诊或急诊死亡病例计算。
（十二）凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称；在住院过程发现的药物不良反应要作相应的病程记录和填写报告卡。
（十三）诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。初步诊断建立后，如有修改补充意见可在病程记录中分析补充“修正诊断”或“术后诊断”或“其他诊断”等，“最后诊断”是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页的“出院诊断”相同。
（十四）除使用表格记录外，各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）无须另立页，但是应列出标题按各专业要求书写，记录者若非唯一操作者，还应说明主要操作者的职称和姓名。
（十五）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（十六）患者住院期间所作检查，检查报告必须及时归档，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。患者出院后的报告单应由主管医师及时到病案室粘贴归档。
（十七）各专科病历应有统一规格，凡是卫生部或贵州省未有明确规范的内容或格式，应参照中华医学会或中国医院协会等权威的专业机构认可的全国标准，由科主任签署并报医院病案管理委员会备案方可归入住院病历存档。
（十八）各种表格内容应逐项认真填写，不要空项。
（十九）护理记录参见护理部规定。
（二十）住院病历由病案室保管，门诊病历由患者保管，死亡病历必须将门诊病历归档保管（因抢救从外院转入的病历除外）。
值班与交接班制度
（一）凡需昼夜值班的临床科室和有关技诊科室，科室行政主任必须对各线值班人员的能力进行严格把关，严禁“低资高值”。
（二）各科室值班人员必须坚守岗位，认真履行职责，保证诊疗工作不间断地进行及医疗安全，不得以任何借口擅自离岗，如确实需要离岗，应向科室行政主任报告，并由科主任指定人员代班后，方可离开。
（三）各科室行政主任必须严格把关，任何时候必须有本院人员当班，不得以任何借口（包括学术活动等）只让进修人员或实习生留守科室，如确有大型活动时，应按值班要求留守各级值班医师。
（四）临床科室各级值班医师、护士接班时应了解全科患者的医疗状况，对危重患者、当天手术患者应作好床边交接班。
（五）临床科室各级值班医师、护士应经常巡视病房，严密观察患者的病情变化，及时处理患者临时出现的各种情况。除紧急抢救患者用药外，不得开口头医嘱；对危重患者及当天手术患者应做好病程记录；对新入院患者应及时接诊、书写病历并作出妥善处理，遇疑难问题或危重患者抢救时，应及时请示上级医师（具体规定见《首诊负责制度》）。
（六）各科室值班人员下班前应填写好“交接班登记本”，有危重抢救患者的还应填写“危重患者抢救登记本”，并于交班时将值班情况重点向科室各级人员汇报，如有特殊情况应向主管人员当面交班。
医患沟通制度
随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。
（一）医患沟通的时间
1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。
2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。
3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等，并有书面沟通记录及患者或家属签字。
5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
（二）医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。
3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。
（三）沟通方式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。
2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；
对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；
对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。
3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。
4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。
（四）医患沟通的方法
1、沟通方法：
预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。
变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。
集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。
2、沟通技巧：
一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
（五）沟通记录格式及要求
每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
（六）医务科、护理部负责医患沟通的监督、检查
医务科、护理部定期或不定期对各科室医患沟通情况进行监督、检查，了解医患沟通的实际情况，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报，并纳入医院百分考评进行奖罚。
危急值报告制度
(一)危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要检查结果的危象界限值。检查结果出现危急值时，相关检查部门必须立即报告相应临床科室当班医生或护士。
(二)检查过程中发现危急值时，检查技术人员应立即予以复核或复查。
(三)医技科室和临床科室应分别设“危急值报告登记本”。实时记录信息以备核查。每次电话报告时，双方均应如实记录。
(四)临床医护人员在接到危急值报告电话后，按要求复述一遍结果，并在“危急值报告登记本”上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，并签名确认。
(五)主管医生或值班医生接到危急值报告后，应根据该患者的病情，及时对患者做好诊治并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（要求具体到分钟）。
(六)如发现危急值结果与临床症状不吻合时，应及时与相关部门及责任人联系，必要时重新检查，并做好相应记录。
手术安全核查制度
(一)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
(二)本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
(三)手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
(四)手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
(五)实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
(十)医务科、质控科、护理部定期对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
临床用血制度
（一）临床医师必须严格掌握输血适应证，科学、合理用血。
1、临床医师术前根据术中可能出血量决定申请备血，出血量在10毫升/公斤体重以下者原则上不输血。
2、积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术，对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血液回收，减少或避免输同种异体血。
3、手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。
4、积极实行成份输血。
5、内科临床输血的适应证见《内科输血指南》。
（二）申请输血
由主
临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
（三）决定输血治疗时，主
（四）医护人员持《临床输血申请单》和贴好标签的试管，到病室核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断后，采集血样。由专门人员将受血者血样与《临床输血申请单》送交输血科，双方逐项进行核对。
（五）配血
逐项核对输血单、受血和患者血样，复查患者和供血者（正反定型），并常规检查患者Rh血型、抗体筛查，正确无误时可进行交叉配血。
凡是交叉配血不合者，不可发血，应及时上报技师组长或科主任，查找原因。
两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
对于Rh阴性和其它稀有血型患者、配血困难患者做好登记和交班工作。
凡遇下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：
1、交叉配血不合时；
2、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
（六）输血
配血合格后,由医护人员到输血科领血。取血和发血双方必须共同查对患者姓名、住院号、血袋号、血型及配血结果，以及血液的外观等，准确无误时，双方共同签名确认，发出血液、配血报告单。
1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格，准确无误方可输血。
2、输血时，由两名医护人员共同到床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型等，并再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。
3、输血后将血袋保存于2-6摄氏度冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。
4、输血完毕，医护人员对有输血反应的病例逐项填写输血反应调查回执，并于输血后第二天交输血科保存，由输血科每月统计上报医务科。
5、输血完毕后，医护人员将输血报告单贴在病历中。
医疗安全不良事件非惩罚性报告制度
一、医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、不良事件可分为二类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
三、通过报告不良事件，及时发现医疗隐患或潜在风险，减少医疗缺陷，确保医疗安全，保证病人安全。。
四、根据所报告不良事件的种类可分为强制报告和自愿报告两类。医疗事故和重大医疗差错属于强制报告。
五、不良事件报告坚持非惩罚性、主动报告原则。
六、一般不良事件报告时间为24-48小时以内；严重不良事件在处理事件的同时先口头上报各分管部门，事后在24-48小时内补填《医疗安全不良事件报告表》上报相关部门。
七、各分管部门定期对不良事件进行分析、总结、整改。
八、每季度末由各分管部门将信息上报医务科，医务科汇总后将提出整改措施，并督导整改。
九、对提供不良事件的个人及科室医院将给予保密及奖励。
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